O Parecer CFM nº 24/2026 chega em um momento importante para discutir o que acontece com o profissional envolvido em um evento adverso.
Hoje, muitas vezes, antes mesmo de uma investigação conseguir esclarecer o que aconteceu, já existem julgamentos nas redes sociais, exposição pública, cobranças e tentativas de apontar responsáveis.
Só que é preciso investigar um evento adverso. É necessário entender quais fatores contribuíram para aquele resultado, em que condições o atendimento aconteceu e se houve alguma falha durante a assistência.
Enquanto essa apuração acontece, o profissional que participou daquele atendimento já pode estar lidando com as consequências do episódio.
E elas nem sempre passam rápido.
Culpa, medo, vergonha, insegurança em relação à própria conduta e receio de processos ou de outras consequências profissionais podem permanecer por dias, meses e até anos. Há profissionais que passam a duvidar da própria capacidade, têm dificuldade para dormir, trabalhar e há quem pensa até em deixar a medicina.
É nesse contexto que o novo parecer chama atenção para os profissionais de saúde que se tornam as chamadas “segundas vítimas” após um evento adverso e para o papel do diretor técnico na prevenção e no suporte aos médicos envolvidos direta ou indiretamente nessas situações.
Além do acolhimento, o documento aborda a investigação dos fatores que contribuíram para o evento e a necessidade de diferenciar falhas nos processos de uma eventual responsabilidade individual.
Para o médico, vale entender quais orientações o parecer apresenta e como elas podem aparecer na prática.
O que significa ser uma “segunda vítima”?
O termo não é novo. A expressão “segunda vítima” foi usada pelo médico e pesquisador Albert Wu, da Johns Hopkins, em um artigo publicado no British Medical Journal em 2000. Na época, Wu chamou atenção para o impacto que uma falha médica também pode provocar no profissional envolvido e para a necessidade de oferecer suporte a esses médicos.
O Parecer CFM nº 24/2026 diferencia as pessoas atingidas por esses episódios.
Pacientes e familiares são considerados as primeiras vítimas e devem receber os primeiros cuidados e o apoio imediato. Já os profissionais de saúde que também sofrem consequências relacionadas ao evento são chamados de segundas vítimas.
O Parecer CFM nº 24/2026 também apresenta o conceito de terceira vítima. Ele inclui a instituição, a equipe de gestão de risco e os profissionais ligados à qualidade e à segurança do paciente que sofrem consequências indiretas de um evento adverso. Esses impactos podem ser reputacionais, financeiros, processuais e emocionais, mesmo quando essas pessoas não participaram diretamente do evento ou do atendimento que o antecedeu. O documento atribui a sistematização desse conceito a Holden e Card.
Ou seja, um evento adverso pode atingir muito mais pessoas do que aquelas diretamente envolvidas no atendimento.
O impacto para quem participou do atendimento
O parecer cita um estudo que observou prevalência de cerca de 86,3% do fenômeno de segunda vítima entre médicos, em um período de cinco anos. O CFM também afirma que essa prevalência tende a ser maior em ambientes organizacionais sem uma cultura de segurança do paciente consolidada.
Entre as consequências descritas estão angústia prolongada, vergonha, dúvida sobre a própria competência profissional, culpa, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, irritabilidade, isolamento, abuso de substâncias e ideação suicida. A ausência de apoio adequado também pode prolongar o sofrimento e gerar medo de sanções disciplinares ou judiciais, flashbacks do evento e até o impulso de abandonar a profissão ou mudar de área.
Por isso, o suporte não pode depender apenas de uma iniciativa individual. A instituição e, especialmente, o diretor técnico também precisam fazer parte dessa resposta.
Como o Parecer CFM nº 24/2026 organiza esse suporte
Um dos pontos mais práticos do documento está justamente na organização do apoio ao profissional.
O CFM entende que o diretor técnico tem papel importante na prevenção e no suporte aos médicos do corpo clínico envolvidos em eventos adversos. Para isso, deve atuar junto aos mantenedores da instituição na criação de uma rede qualificada.
O parecer aponta, entre outras medidas, a necessidade de:
- fortalecer a cultura de segurança do paciente;
- implementar programas de apoio aos membros do corpo clínico na condição de segunda vítima;
- oferecer aconselhamento profissional;
- disponibilizar consultoria jurídica, quando necessária;
- adotar medidas para garantir a integridade física dos profissionais envolvidos.
O documento também propõe três níveis de suporte.
O primeiro acontece logo após o incidente, com o chamado primeiro socorro emocional oferecido por um colega ou liderança. Nesse momento, o mais importante é escutar.
O segundo envolve colegas preparados para acompanhar o profissional depois de um evento adverso traumático, com continuidade nos dias e semanas seguintes.
Já o terceiro nível envolve suporte de profissionais de saúde mental, que deve estar disponível aos profissionais da instituição.
A orientação, portanto, vai além de recomendar que o médico simplesmente “procure ajuda”. O parecer propõe que o próprio serviço tenha uma estrutura preparada para oferecer esse suporte.
Acolhimento e investigação podem acontecer ao mesmo tempo
Apoiar o profissional não impede a análise de sua conduta.
Um evento adverso precisa ser investigado, e essa investigação deve buscar os fatores que contribuíram para o resultado. Isso pode envolver a conduta de um profissional, mas também problemas de comunicação, processos mal organizados, estrutura inadequada, ausência de recursos ou outras condições presentes naquele atendimento.
O parecer fala em cultura justa e cita ferramentas utilizadas na investigação de eventos adversos, como o Protocolo de Londres, os 5 Porquês, a ferramenta Bow-Tie, o método Tracer, observações no local e entrevistas.
Também menciona a Matriz de Responsabilização, desenvolvida pela antiga National Patient Safety Agency, do sistema de saúde inglês, como ferramenta utilizada para diferenciar falhas nos processos institucionais de responsabilidades individuais.
Na prática, significa investigar antes de concluir.
Evento adverso não é sinônimo de erro médico
O próprio parecer define evento adverso como um incidente que resulta em dano à saúde. Já incidente é um evento ou circunstância que poderia ter causado, ou efetivamente causou, um dano desnecessário.
O documento também diferencia o near miss, ou quase erro: uma situação em que havia potencial de dano ao paciente, mas o incidente foi interceptado antes de atingi-lo.
Além disso, define evento sentinela como um incidente crítico de segurança do paciente que resulta em morte, dano físico ou psicológico permanente ou dano temporário grave. Nesses casos, a investigação é obrigatória.
Essas diferenças importam porque a existência de um dano não explica, sozinha, por que ele aconteceu.
Todavia, para analisar uma eventual responsabilidade, é preciso entender a conduta, o contexto do atendimento e os fatores que contribuíram para aquele resultado.
Em alguns casos, a investigação identifica uma falha individual. Em outros, encontra vulnerabilidades nos próprios processos da instituição. E as duas coisas também podem coexistir.
Acolher um médico na condição de segunda vítima, portanto, não representa uma conclusão antecipada sobre sua responsabilidade.
Parecer CFM nº 24/2026: cultura justa e responsabilização
Cultura justa não significa ausência de responsabilização.
A proposta é permitir que um evento seja analisado sem partir automaticamente da ideia de que encontrar um culpado explica o que aconteceu.
O parecer lembra que estratégias de segurança do paciente passaram a priorizar a identificação e a correção de falhas operacionais em vez de respostas exclusivamente punitivas, uma mudança de paradigma que remonta ao relatório Errar é humano, publicado em 1999 pelo Institute of Medicine dos Estados Unidos.
Além disso, essa abordagem favorece a comunicação dos eventos e a busca por soluções capazes de reduzir sua repetição, sem impedir a responsabilização individual quando ela for cabível.
Dessa forma, a análise precisa separar vulnerabilidades sistêmicas de fragilidades ou condutas individuais. O parecer aponta, inclusive, a participação do diretor técnico nos Núcleos de Segurança do Paciente como uma forma de contribuir para essa diferenciação.
Por isso, para o médico, essa distinção importa: um resultado adverso, isoladamente, não define responsabilidade. É preciso compreender como aquele resultado aconteceu.
O papel do diretor técnico
O parecer retoma a Resolução CFM nº 2.147/2016, que atribui ao diretor técnico o dever de zelar pelas condições de trabalho e pelos meios necessários à prática médica. A partir disso, reforça sua participação na prevenção e no suporte aos médicos envolvidos em eventos adversos.
Existe, porém, um detalhe importante: o próprio documento reconhece que o diretor técnico precisa ter condições reais para exercer essas atribuições.
Ao tratar das terceiras vítimas, o parecer menciona a situação de diretores que sabem quais medidas são necessárias, mas não têm meios para executá-las e, ainda assim, podem acabar responsabilizados.
Por isso, afirma que os mantenedores devem garantir estrutura e autonomia compatíveis com as responsabilidades assumidas pelo diretor técnico.
Para quem ocupa esse cargo, o parecer também chama atenção para as condições necessárias para exercer a própria função.
O Parecer CFM nº 24/2026 também exige uma resposta institucional
Talvez uma das consequências mais práticas do Parecer CFM nº 24/2026 seja esta: o serviço de saúde não deveria começar a pensar no que fazer somente depois que um evento grave acontece.
Se o suporte depende de encontrar, naquele momento, alguém disposto a conversar com o médico, descobrir quem pode oferecer orientação jurídica ou procurar às pressas um profissional de saúde mental, a instituição ainda não tem uma rede estruturada.
Por isso, o parecer aponta justamente para uma organização anterior ao evento: definir quem acolhe, como o profissional será acompanhado, quais recursos estarão disponíveis e como a investigação será conduzida.
Além disso, essa organização permite separar duas respostas que não precisam competir entre si.
De um lado, cuidar de quem participou de uma situação potencialmente traumática.
De outro, investigar com seriedade o que aconteceu e avaliar responsabilidades quando houver elementos para isso.
O suporte ao médico e a apuração do evento podem ocorrer paralelamente.
E, quando houver discussão sobre responsabilidade profissional, permanece um cuidado essencial: antes de atribuí-la, é preciso compreender o que aconteceu, em quais condições aconteceu e qual foi a participação de cada fator naquele resultado.
E como isso deve funcionar na prática?
O parecer avança ao indicar o que uma estrutura de apoio deve oferecer. Entre as medidas estão programas voltados aos profissionais que se tornam segundas vítimas, aconselhamento, apoio jurídico quando necessário e um sistema de suporte dividido em três níveis, que começa pelo acolhimento logo após o evento e pode chegar ao acompanhamento por profissionais de saúde mental.
“Em suma, o cumprimento do papel do diretor técnico na prevenção de médicos entrarem
na condição de segunda vítima deve ser garantido pelos mantenedores institucionais com a
autonomia correspondente à responsabilidade assumida. Já se fala em terceira vítima quando os
diretores técnicos sem condições de exequibilidade do que sabem ser necessário acabam
responsabilizados.” (24_2026.pdf)
O documento, porém, não estabelece um modelo único de implantação nem detalha como cada instituição deverá organizar esses fluxos na prática.
Ainda assim, a publicação do parecer representa um avanço ao colocar essa responsabilidade de forma mais clara dentro das próprias instituições. Ao afirmar que o diretor técnico deve atuar junto aos mantenedores para a criação de uma rede qualificada de apoio, o CFM aponta uma direção.
A partir de agora, vale acompanhar como hospitais e demais serviços de saúde vão transformar essa orientação em processos concretos de investigação, apoio aos profissionais e segurança do paciente.
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Equipe de Comunicação | Dra. Caroline Daitx
Médica especialista em Medicina Legal e Perícia Médica
CRM/SP 194.404 | RQE 94.143
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Referências
Texto completo do Parecer CFM nº 24/2026
CFM: Parecer orienta proteção a médicos após eventos adversos
